Al firmar y enviar este documento, estoy solicitando los Servicios de Massive Bio; doy mi consentimiento informado a Massive Bio para proporcionar los Servicios a mi proveedor de atención médica. Reconozco que mi firma electrónica utilizada resultará en un contrato legalmente vinculanteli según el estado o ley Federal.

Myelofibrosis Research Study y Massive Bio se estan asociando para ofrecer servicios de conserjerìa a los paciente, incluyendo los servicios de emparejamiento de ensayos clinicos. El propósito de este formulario de consentimiento es permitir que su información sea compartida entre Myelofibrosis Research Study y Massive Bio para facilitar esos servicios.

Autorización para liberar y divulgar el Acuerdo de HIPAA

Al firmar a continuación, autorizo a mi proveedor de atención médica y a Myelofibrosis Research Study a divulgar mi información médica protegida (PHI) a Massive Bio y sus subcontratistas. Myelofibrosis Research Study también está autorizada a proporcionar mi información de contacto (nombre, correo electrónico y/o número de teléfono preferido) a Massive Bio y a comunicarse entre nosotros en relación con los servicios prestados. Esta información se usaría para facilitar la identificación, el emparejamiento y la inscripción en un ensayo clínico potencial basado en el informe y análisis de CTMS. Autorizo que compartan/divulgar todos los registros medicos, historial de tratamiento, datos médicos, incluidos los resultados de pruebas, de laboratorio, mediciones de tumores, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, radiografías y resultados de patología, y otra información clínica relevante para mi enfermedad, otras condiciones médicas que puedan afectar mi tratamiento, información sobre los efectos secundarios (eventos adversos) que puedo experimentar y cómo se trataron, información a largo plazo sobre mi estado de salud general y el estado de mi enfermedad, datos que pueden estar relacionados con muestras de tejido y/o sangre eso puede ser recolectadas de mí; y números o códigos que me identificarán, como mi número de expediente médico. También autorizo a Massive Bio a conservar y utilizar posteriormente desidentificato PHI para 1) investigación y 2) mantenimiento de la base de datos de investigación de Massive Bio, con la excepción de los registros relacionados con la salud mental, enfermedades transmisibles, VIH o SIDA y tratamiento para abuso de alcohol o drogas. Esta autorización está siendo solicitada por la persona abajo firmante. Entiendo y acepto lo siguiente:

• Esta autorización es voluntaria y puedo negarme a firmarla sin afectar (1) mi capacidad para obtener tratamiento de mi proveedor de atención médica, (2) el pago de mi atención médica o (3) mi elegibilidad para los beneficios de atención médica.
• Cualquier informaciòn divulgada de acuerdo con esta autorizaciòn serà utilizada y divulgada por Massive Bio para mi y tal vez ya no està protegida por la ley federal o estatal, Massive Bio no es un proveedor de atenciòn mèdica y no se establece ninguna relaciòn con el proveedor de pacientes a travès de la solicitud de cualquier servicio Massive Bio, ni mediante la firma de esta autorizaciòn.
• Las decisiones sobre el tratamiento se toman a discreciòn del medico tratante (es decir, el oncòlogo principal) despuès de una revisiòn independiente de los resultados. Massive Bio no es responsible de estas decisiones o resultados de ninguna intervenciòn diagnòstica o de tratamiento prescrita.

Massive Bio, Inc. Solicitud de servicios del Sistema de emparejamiento de ensayos clínicos (CTMS)

Yo (es decir, el paciente) entiendo que el CTMS de Massive Bio incluye estos servicios ("Servicios"):

• Comuníquese conmigo para obtener mis registros médicos, historial de tratamiento, escaneos e información clínica relevante para mi enfermedad, seguido de una revisión y análisis de mis datos clínicos anónimos mediante la herramienta de tecnología CTMS de Massive Bio, y revisados por su equipo de oncólogos experimentados e investigadores relevantes para el subtipo específico de la enfermedad.
• Proporcionar un informe de análisis a mi oncólogo primario que incluya posibles opciones de ensayos clínicos. Proporcionarme el mismo informe, o el subconjunto del informe, para mi basado en mi guia oncòlogica primaria para Massive Bio.
• Proporcionar una llamada de atención al cliente para mí y mi oncólogo principal para responder cualquier pregunta y aclaración relevante con respecto al informe de análisis publicado. Mi oncólogo primario elige estar presente o no durante la llamada de atención al cliente.
• Servicios de apoyo de conserjería: en caso de que el paciente sea elegible para un ensayo clínico según lo determine el informe de CTMS, Massive Bio me ayudará.
  • Trabajar con mi oncólogo primario para analizar la opción del ensayo ( s)
  • Ayudarme a conectarme directamente con un sitio local o trabajar con una red justo a tiempo.
  • Superar la logística y las barreras para la inscripción, como el transporte. Massive Bio no puede pagar mis gastos, pero me ayudará a encontrar apoyo con el patrocinador del ensayo
  • Trabajar con mi farmacia especializada designada para ayudar en la inscripción en un ensayo clínico identificado. Massive Bio no puede pagar mis gastos, pero me ayudará a encontrar apoyo con el patrocinador del ensayo y la farmacia especializada.
  • Trabajar con el equipo de investigación del sitio de prueba y verificar la cobertura y los beneficios del seguro para reducir cualquier posible gasto de bolsillo relacionado con la prueba.
• Finalizar todas las actividades de atención al cliente dentro de los 90 días (3 meses) de la fecha de ejecución del acuerdo de servicio. En caso de que el paciente requiera otro análisis CTMS debido a cambios en la elegibilidad En comparación con el informe original, puedo comunicarme con Massive Bio para solicitar dichos servicios, cuando corresponda.
• Se puede contactor con el servicio de atenciòn al cliente de Massive Bio en [email protected] o +1-844-627-7246 si tiene alguna pregunta.

Entiendo que Massive Bio realizará estos servicios sin costo alguno. Estoy de acuerdo en que tuve la oportunidad de revisar este acuerdo y aclarar todas las preguntas antes de mi firma.

También entiendo las siguientes descargo de responsabilidad y limitaciones de los Servicios:

• Massive Bio no practica la medicina y no tiene licencia, registrada, certificada y/o calificada para practicar la medicina o brindar servicios médicos en ninguno de los Estados Unidos de América.
• Massive Bio no es un proveedor de atención médica y no se establece ninguna relacìon paciente-proveedor por esta solicitud de servicios de Massive Bio.
• Massive Bio renuncia a todas las garantías expresas e implícitas, incluidas las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un propósito particular. Massive Bio no hace ninguna afirmación o representación absoluta con respecto a la precisión, integridad o confiabilidad de su informe.
• Massive Bio no proporciona consejos o opiniones médicas y nuestros informes son de asesoramiento, solo con fines educativos e informativos.
• Massive Bio es una empresa de análisis de datos de atención médica que actúa como proveedor de proveedores de atención médica para la evaluación de la información y los datos clínicos existentes de sus pacientes para proporcionar observaciones e información sobre el subtipo de enfermedad del paciente.
• Massive Bio no me observa ni examina físicamente, no analiza mis muestras de sangre o tejido, ni toma imágenes anatómicas con fines diagnósticos o terapéuticos.
• Declaro que los registros médicos y la información clínica proporcionados por mí o por mis proveedores de atención médica son precisos y completos y Massive Bio no es responsable ante nadie por informes incorrectos o incompletos debido a información clínica inexacta, incompleta o ilegible recibida de mis proveedores de atención médica o yo.
• Massive Bio primero emitirá sus informes a mi oncólogo principal y, solo después de su revisión y aprobación, me los presentará a mí.
• Mi oncólogo principal, a su sola discreción, puede optar por utilizar o ignorar las observaciones y la información en los informes de Massive Bio.
• Es mi responsabilidad trabajar con mi oncólogo principal para decidir sobre los ensayos clínicos, preparar documentos y presentar solicitudes para ensayos clínicos. Después de que se publique el informe, si hay un ensayo clínico específico en el que me gustaría inscribirme, tendré que presentar una solicitud a la institución para el ensayo clínico. Solo seré aceptado para el ensayo clínico si soy elegible y mi condición es adecuada. Massive Bio no garantiza la aceptación o inscripción en ensayos clínicos. Massive Bio puede responder mis preguntas sobre ensayos clínicos y ayudar a preparar la documentación como parte de la atención al cliente, pero comunicaré claramente lo que necesito de Massive Bio y Massive Bio discutirá los requisitos de tiempo (si corresponde).
• Antes de participar en una llamada de atención al cliente, confirmaré mi identidad (nombre, fecha de nacimiento y código postal para fines de identificación y seguridad) y aceptaré verbalmente una declaración de exención de responsabilidad para continuar con la llamada.
• El informe de Massive Bio es el producto de una base de conocimiento patentada y de los aportes de oncólogos médicos expertos en mis datos clínicos anónimos. Debido a acuerdos de propiedad y confidencialidad, Massive Bio se reserva el derecho de no divulgar los nombres de los especialistas que contribuyeron al desarrollo de CTMS. Después de una revisión inicial de mi información clínica, si Massive Bio concluye, a su exclusivo criterio, que los Servicios no serían útiles para mi oncólogo principal ni para mí, Massive Bio puede negarse a procesar mi solicitud para analizar mis datos clínicos anónimos a través de CTMS.
• Massive Bio conservará y utilizará mi información de salud protegida de forma anónima y agregada después de los Servicios para la investigación y el mantenimiento de la base de datos de investigación de Massive Bio.
• Esta Solicitud de Servicios constituye el acuerdo completo entre Massive Bio y yo con respecto a este tema y se interpretará de acuerdo con las leyes de los Estados Unidos de América y el Estado de Delaware. Todas las disputas se resolverán exclusivamente mediante arbitraje vinculante celebrado en la ciudad de Nueva York.

Preguntas frecuentes

¿Qué sucede si no firmo este formulario de AUTORIZACIÓN?

Si no firma este formulario de autorización, no podrá recibir ninguno de los servicios de Massive Bio. Firmar este formulario no es una condiciòn para recibir atenciòn mèdica, donde sea que desee seguirlo.

Si firmo este formulario, ¿participaré automáticamente en un estudio de investigación?

No, no puede participar en ningún estudio de investigación sin más discusión adicional y consentimiento separado. Despues de la discusiòn, usted puede decider tomar parte en el studio de investigaciòn en ese momento se le pedirà que firme un formulario de consentimient de investigaci/`on especifico.

¿Qué pasa si quiero retirar o revocar (cancelar) mi AUTORIZACIÓN?

Puede cambiar de opinión en cualquier momento y retirar su autorización para permitir que su información médica personal se use en la investigación. Si esto sucede, debe retirar su autorización por escrito. A partir de la fecha en que retire su autorización, no se utilizará ninguna nueva información personal de salud para la investigación. Sin embargo, los investigadores pueden continuar usando la información de salud que se proporcionó antes de que retirara su autorización. Para retirar su autorización, comuníquese con la persona a continuación. Él/ella se asegurará de que su solicitud por escrito para retirar su autorización se procese correctamente. Clinical Research Manager RN Teléfono: +1-917-336-3319 Fax: +1-844-742-8837 Correo electrónico: [email protected]

¿Cuánto durará esta AUTORIZACIÓN?

Si al firmar este formulario acepta que los investigadores pueden usar su información personal de salud, esta autorización no tiene fecha de vencimiento. Sin embargo, como se indicó anteriormente, puede cambiar de opinión y retirar su autorización en cualquier momento.

¿Cuáles son mis derechos con respecto al acceso a mi información personal de salud?

Tiene derecho a negarse a firmar este formulario de autorización. Tiene derecho a revisar y/o copiar los registros de su información de salud personal que mantiene Massive Bio. No tiene derecho a revisar y/o copiar registros, análisis, resultados o cualquier otro dato conservado por Massive Bio u otros investigadores asociados con cualquier estudio de investigación derivado de esta autorización.

Firma

Acepto que mi informaciòn personal de salud pueda ser utilizada para todos y cada uno de los fines descritos en este formulario.